身份证号

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诊治医院

险种类别

外伤诊断

外伤时间：

外伤地点：

外伤类别：（在符合的选项旁打“√”）

摔伤 □车祸 □坠落伤 □击打伤 □电击伤 □

溺水 □刀伤 □烧烫伤 □其他＿＿＿＿＿＿＿

是否属于以下情况：（在符合的选项旁打“√”）

酗酒 □ 打架斗殴 □交通事故 □工伤事故 □医疗事故 □

非精神性疾病的自残、自杀 □其他有赔付责任方的损伤 □

除以上情况以外的无任何责任方的意外损伤 □

外伤原因及经过：

以上情况属实，如有不实愿承担相应的法律法规责任。

本人（或家属）签字：

以下由经治医生判断：

是否

病人自诉与受伤原因是否吻合□□

病人症状体征与受伤原因是否吻合□□

经治医生（签名）：

年月日

定点医疗机构审核意见：

（盖章）

年月日